重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.1”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.1”車輛傷害事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.1”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡稱《調(diào)查報(bào)告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。

四、同意事故調(diào)查組對事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對事故責(zé)任人和責(zé)任單位進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急局備案。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認(rèn)真落實(shí)到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止類似事故再次發(fā)生。

六、區(qū)應(yīng)急局要及時(shí)通過相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.1”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告

重慶市黔江區(qū)人民政府

2022年4月12日

附件

黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程

“12.1”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告

2021年12月1日16時(shí)50分左右，由重慶鑫輝電力工程有限公司組織施工的黔江區(qū)桃子壩片區(qū)（城東街道文匯4組）污水管網(wǎng)建設(shè)工程，作業(yè)人員劉＊＊駕駛輪式拖拉機(jī)在運(yùn)載混凝土倒車過程中發(fā)生一起造成1人死亡的車輛傷害事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約98萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)總工會(huì)等部門組成的“黔江區(qū)桃子壩污水管網(wǎng)建設(shè)工程‘12.1’車輛傷害事故調(diào)查組”（以下簡稱“調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員、聘請具備資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對事故車輛進(jìn)行專業(yè)鑒定，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1．工程參建單位情況：

建設(shè)單位：重慶市黔江區(qū)建筑工程事務(wù)中心（簡稱“區(qū)建筑工程事務(wù)中心”）

監(jiān)理單位：重慶市永安工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（簡稱“永安監(jiān)理公司”）

施工單位：重慶鑫輝電力工程有限公司（簡稱“鑫輝公司”）

工程名稱：黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程（簡稱“桃子壩污水管網(wǎng)項(xiàng)目”）

2．工程進(jìn)度情況：

2021年11月24日，區(qū)建筑工程事務(wù)中心召集桃子壩污水管網(wǎng)項(xiàng)目施工單位、監(jiān)理單位、設(shè)計(jì)單位召開項(xiàng)目技術(shù)交底會(huì)，就項(xiàng)目相關(guān)事宜進(jìn)行安排部署；

2021年11月25日，區(qū)建筑工程事務(wù)中心與鑫輝公司簽訂桃子壩污水管網(wǎng)項(xiàng)目施工合同。鑫輝公司進(jìn)場開展項(xiàng)目前期準(zhǔn)備工作；

2021年11月27日，鑫輝公司組織工人對施工區(qū)域內(nèi)的村道路面進(jìn)行破碎切割；

2021年12月1日，區(qū)建筑工程事務(wù)中心與永安監(jiān)理公司簽訂建設(shè)工程委托監(jiān)理合同（BT－2000－0502）；

2021年12月1日，鑫輝公司開始澆筑污水管道檢查井，劉文亮駕駛拖拉機(jī)運(yùn)混凝土前往作業(yè)點(diǎn)，在為卸載混凝土進(jìn)行倒車操作時(shí)發(fā)生了本起事故。

（二）事故單位概況

鑫輝公司：成立于2001年3月12日，注冊資本（人民幣）貳仟零伍拾萬元整，注冊地址為重慶市黔江區(qū)＊＊辦事處西山路116號，公司類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500＊＊＊44484R，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級……施工勞務(wù)（取得相關(guān)行政許可后，在許可范圍內(nèi)從事經(jīng)營活動(dòng)）。資質(zhì)類別及等級：施工勞務(wù)不分等級；市政公用工程施工總承包叁級……法定代表人龔節(jié)永。

（三）事故車輛及駕駛?cè)藛T情況

1．事故車輛。車輛號牌：渝0190＊＊＊，車輛實(shí)際所有人：劉＊＊；車輛類型：輪式拖拉機(jī)，車輛品牌型號：川龍牌CL240，發(fā)動(dòng)機(jī)號：61230＊＊＊，車產(chǎn)品編號：21123＊＊＊。根據(jù)重慶市正港司法鑒定中心渝0190＊＊＊號《司法鑒定意見書》結(jié)論：該拖拉機(jī)運(yùn)輸機(jī)組轉(zhuǎn)向、傳動(dòng)、行駛裝置未見異常；拖拉機(jī)后制動(dòng)性能失效、掛車左輪制動(dòng)效能降低，不符合GB7258－2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》第7.2.1條的相關(guān)要求，該拖拉機(jī)運(yùn)輸機(jī)組制動(dòng)裝置存在安全隱患。

2．駕駛員。劉＊＊，男，土家族，家住重慶市黔江區(qū)＊＊4組，身份證號5135＊＊＊＊＊0232，無拖拉機(jī)駕駛資格。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年12月1日，鑫輝公司組織作業(yè)人員澆筑污水管道檢查井。五輛拖拉機(jī)（包括劉＊＊駕駛的拖拉機(jī)）從鑫輝公司自建攪拌站裝載混凝土，運(yùn)送至約八百米的作業(yè)點(diǎn)。約16時(shí)50分，劉＊＊駕駛的渝0190＊＊＊號輪式拖拉機(jī)運(yùn)載混凝土至作業(yè)點(diǎn)約三十米處調(diào)頭后，準(zhǔn)備倒車到作業(yè)點(diǎn)卸載。在倒車過程中造成車輛墜入約三米高的路坎下。拖拉機(jī)駕駛員劉＊＊經(jīng)黔江中心醫(yī)院120現(xiàn)場搶救無效于當(dāng)日17時(shí)35分左右死亡。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，鑫輝公司相關(guān)人員立即組織現(xiàn)場人員開展救援，及時(shí)撥打了120、110電話，并向相關(guān)部門報(bào)告了事故情況。

接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、城東街道辦事處等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員及時(shí)趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置工作。事故得到及時(shí)有效控制，無次生事故發(fā)生。目前，死者已按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗安葬，無重大輿情、不穩(wěn)定因素發(fā)生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

直接經(jīng)濟(jì)損失合計(jì)：約98萬元

四、事故現(xiàn)場勘查情況

圖一、紅色箭頭指向事故發(fā)生地，施工方將作業(yè)區(qū)域的村道下出口封閉，并警示提醒在作業(yè)區(qū)域附近行駛的車輛

圖二、作業(yè)區(qū)域的村道上出口已封閉，村道上、下出口之間路面為施工區(qū)域

圖三、事故發(fā)生處近景，事故拖拉機(jī)運(yùn)送混凝土由A→B，事故拖拉機(jī)在B點(diǎn)調(diào)頭

圖四、A為拖拉機(jī)卸載混凝土的位置，事故拖拉機(jī)在B處調(diào)頭，C為拖拉機(jī)駛出路面的位置，AC之間約30米

圖五、拖拉機(jī)墜入路坎外的場景

圖六、施工區(qū)域內(nèi)的村道硬化層已被切割破碎，后續(xù)將在路基上開溝埋污水管及建檢查井，拖拉機(jī)在已破壞的路面上行駛

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

劉＊＊在不具備拖拉機(jī)駕駛資質(zhì)的情況下，駕駛制動(dòng)性能低下、制動(dòng)裝置存在安全隱患的拖拉機(jī)，在路況條件差的污水管網(wǎng)施工區(qū)域內(nèi)行駛，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。

1. 間接原因

鑫輝公司：

（1）在項(xiàng)目施工準(zhǔn)備階段，相關(guān)施工方案未報(bào)監(jiān)理審批的情況下進(jìn)場施工，不具備正常施工的安全生產(chǎn)條件。

（2）項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度不健全，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。沒有針對該項(xiàng)目制定系統(tǒng)的安全生產(chǎn)管理制度，未明確各崗責(zé)任人員的安全責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)。

（3）對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。未制訂本公司關(guān)于該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度和計(jì)劃，對作業(yè)人員只是通過簡單的會(huì)議強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，甚至未對部分作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)場所危險(xiǎn)因素告知。

（4）未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度，未對作業(yè)區(qū)域施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工作業(yè)過程中存在的安全隱患。在明知?jiǎng)⑽牧敛痪邆渫侠瓩C(jī)駕駛資質(zhì)且所駕拖拉機(jī)屬“三無”車輛的情況下，仍然同意其進(jìn)場作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

通過對事故直接原因、間接原因綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）黔江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)履職情況

該項(xiàng)目在施工前期準(zhǔn)備階段，業(yè)主單位區(qū)住房城鄉(xiāng)建委下屬的區(qū)建筑工程事務(wù)中心召集了項(xiàng)目參建各方召開施工前的技術(shù)交底會(huì)，針對項(xiàng)目基本情況提出了相關(guān)的建設(shè)要求，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了安全文明施工注意事項(xiàng)。

（二）黔江區(qū)城東街道辦事處履職情況

2021年11月至12月初，城東街道辦事處專題研究部署安全生產(chǎn)工作3次，形成了《城東街道四季度安全生產(chǎn)形勢研判責(zé)任清單》，明確了責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任科室，并在具體工作中進(jìn)行了留證。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負(fù)有事故責(zé)任的單位和個(gè)人

1．黔江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)。調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

2．黔江區(qū)城東街道辦事處。調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）建議追究刑事責(zé)任的個(gè)人

劉＊＊。鑫輝公司實(shí)施桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)項(xiàng)目拖拉機(jī)駕駛員，在明知自身不具備拖拉機(jī)駕駛資質(zhì)且對所駕車輛車況不熟悉的情況下，違法駕駛拖拉機(jī)作業(yè)致事故發(fā)生。劉＊＊對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款1之規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。鑒于劉＊＊已在本次事故中死亡，建議對其免予責(zé)任追究。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人。

1．建議給予行政處罰的單位

鑫輝公司。在項(xiàng)目處于施工準(zhǔn)備階段，不具備正常施工所需安全條件的情況下進(jìn)場施工，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條2；項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度不健全，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條3；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款4；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度，未對作業(yè)區(qū)域施工進(jìn)行有效安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中存在的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款、第二款5，鑫輝公司對本次事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)6之規(guī)定，建議由黔江區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

2．建議給予行政處罰的個(gè)人

龔＊＊。鑫輝公司法定代表人，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)7的規(guī)定，龔節(jié)永對以上行為負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)8之規(guī)定，建議由黔江區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

鑫輝公司應(yīng)當(dāng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格依法依規(guī)、按程序組織施工；組織制定并嚴(yán)格實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)；嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)對作業(yè)區(qū)域進(jìn)行有效安全管理，加強(qiáng)日常安全檢查和隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實(shí)整改。

桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.1”車輛傷害事故調(diào)查組

2022年4月6日

1．《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

2．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。

3．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機(jī)制，加強(qiáng)對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。

4．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

5．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級采取相應(yīng)的管控措施。

生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。

6．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)：發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

7．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

8．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：?。ㄒ唬┌l(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。