重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般

高處墜落事故調(diào)查報告的批復(fù)

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重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般高處墜落事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般高處墜落事故調(diào)查報告》（以下簡稱《事故調(diào)查報告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。

四、同意事故調(diào)查組對事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認(rèn)真落實到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止類似事故再次發(fā)生。

六、區(qū)應(yīng)急管理局要及時通過相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般高處墜落事故調(diào)查報告

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重慶市黔江區(qū)人民政府

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附件

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重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般高處

墜落事故調(diào)查報告

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2024年3月9日8時55分許，由重慶全僑建筑工程有限公司負(fù)責(zé)施工的黔江制梁場彩鋼棚拆除項目工地，作業(yè)人員王*友在拆除彩鋼棚時不慎從高約4.75米處墜落，現(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，經(jīng)黔江中心醫(yī)院急救醫(yī)生搶救無效于當(dāng)日14時35分死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失137.4萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)交通局、區(qū)總工會等部門組成的重慶全僑建筑工程有限公司“3.9”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人的處理意見和事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起因重慶全僑建筑工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位、現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類型為高處墜落。

一、事故基本情況

（一）項目基本情況

黔江區(qū)正陽街道一把傘中鐵八局集團(tuán)第一工程有限公司（下文簡稱“中鐵八局一公司”）制梁場預(yù)制梁生產(chǎn)已于2023年1月20日全面完工，現(xiàn)處于撤場階段，2024年3月中鐵八局一公司擬對預(yù)制梁模型頂部的彩鋼棚進(jìn)行處置，經(jīng)協(xié)商與重慶全僑建筑工程有限公司（下文簡稱“全僑公司”）于2024年3月7日簽訂了廢舊物資買賣協(xié)議，合同金額3000元。

全僑公司業(yè)務(wù)經(jīng)理周*儀與中鐵八局一公司項目負(fù)責(zé)人肖*簽訂廢舊物資買賣協(xié)議后，因公司人手不足，便委托中鐵八局一公司物機(jī)部部長徐*超尋找工人，徐*超又委托物機(jī)部工作人員汪*業(yè)尋找2名工人，汪*業(yè)便聯(lián)系之前在制梁場做過活路的工人蔡*。

（二）相關(guān)單位概況

中鐵八局一公司：成立于2000年01月03日，注冊資本捌億元整，注冊地址為重慶市九龍坡區(qū)****路*村*號，公司類型為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，統(tǒng)一社會信用代碼：9150**********937K，經(jīng)營范圍：預(yù)應(yīng)力混凝土鐵路橋梁簡支梁產(chǎn)品生產(chǎn)，橋梁工程專業(yè)承包（壹級），鐵路工程施工總承包（暫貳級）……項目負(fù)責(zé)人：肖*。

全僑公司：成立于2017年8月30日，注冊資本貳仟萬元整，注冊地址為重慶市黔江區(qū)**街道**居委*組，公司類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9150**********6Q66,經(jīng)營范圍：各類工程建設(shè)活動，建筑勞務(wù)分包……法定代表人：伍*全。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年3月8日晚蔡*聯(lián)系工友王*友約定第二天早上一起前往制梁場去拆除彩鋼棚，3月9日早上8時許，蔡*前往黃山壩接王*友，兩人于8時20分許到達(dá)中鐵八局一公司一把傘制梁場，制梁場作業(yè)隊長楊*福見到蔡*兩人在2號制梁臺附近轉(zhuǎn)悠便上前了解情況，蔡*告訴楊*福受汪*業(yè)委派，來拆除制梁臺模型頂部的彩鋼棚，楊*福告訴蔡*先做好準(zhǔn)備工作，大約在9點左右來給兩人講解下注意事項后才能開始拆除作業(yè)，之后楊*福便前往其他區(qū)域巡查去了，隨后，蔡*前往車?yán)锬醚鯕馄俊撯F、安全帶等工具，返回時看到王*友仰面躺在2號制梁臺底部的鋼板上，安全帽散落在旁邊，未佩戴安全帶，蔡*趕緊上前抱住王*友，大聲呼喊，王*友處于昏迷狀態(tài)，后腦勺有一個很大的血包。9時10分許，制梁場作業(yè)隊長楊*福看見120急救車進(jìn)入制梁場，趕緊前往了解情況，得知是蔡*帶來的工人從彩鋼棚頂部摔下來了，便將相關(guān)情況匯報給項目負(fù)責(zé)人肖*。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

早上9時48分許，中鐵八局一公司向區(qū)應(yīng)急管理局報告了事故情況。接到事故報告后，區(qū)應(yīng)急管理局會同區(qū)公安局、區(qū)交通局、正陽街道辦事處及派出所等單位的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)協(xié)調(diào)救援和善后處置工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，蔡*及時撥打了120、110，9時10分許，黔江區(qū)中心醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場將王*友送至黔江中心醫(yī)院進(jìn)行搶救，當(dāng)天14時35分，經(jīng)搶救無效死亡。隨后，全僑公司積極開展事故善后處置工作，于當(dāng)晚與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，次日13時許家屬將王*友遺體運回彭水縣郁山鎮(zhèn)老家。目前，死者已經(jīng)按照按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗安葬，無重大輿情、不穩(wěn)定因素發(fā)生。

(三）事故評估情況

事故發(fā)生后，全僑公司積極主動開展救援，及時向相關(guān)部門報送了事故信息，并妥善處置好了善后工作，未造成社會不良影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

喪葬及善后賠償費用合計137.4萬元。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場勘查情況如下圖所示。

圖一：2號制梁臺遠(yuǎn)景圖

圖二：2號制梁臺近景圖

圖三：王*友站在紅色圓圈區(qū)域作業(yè)時墜落至紅色方框區(qū)域

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圖四：制梁臺底部散落的安全帽、電鉆、手套等工具

圖五：墜落高度測量數(shù)據(jù)

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

王*友安全意識淡薄，制梁場作業(yè)隊長楊*福還未進(jìn)行現(xiàn)場安全交底，便擅自一人到2號制梁臺上方去拆除彩鋼棚，且未佩戴安全帶，作業(yè)過程中不慎墜落至制梁臺底部鋼板上，是本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因分析

全僑公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實：一是未結(jié)合工作實際編制彩鋼棚拆除方案，制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程；二是未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未委派安全管理人員對拆除現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管，對王*友在高處作業(yè)過程中不佩戴安全帶的違章行為未進(jìn)行制止；三是蔡*、王*友準(zhǔn)備采用氧氣加液化氣對彩鋼棚進(jìn)行切割，但兩人未取得焊工操作證；四是未對蔡*、王*友兩人開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使兩人未全面掌握本崗位的安全操作技能，安全意識淡薄，高處作業(yè)過程中不佩戴安全帶。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）區(qū)交通局履職情況

經(jīng)查，2023年12月份以來，區(qū)交通局（渝湘高鐵協(xié)調(diào)辦）對重慶至黔江鐵路站前13標(biāo)項目工程開展安全監(jiān)督檢查4次，發(fā)現(xiàn)安全隱患及問題并責(zé)令立即整改7處，并組織人員對責(zé)令立即整改的安全隱患及問題整改情況進(jìn)行了復(fù)查驗收。在2024年2月26日組織召開了鐵路建設(shè)復(fù)工復(fù)查專題安全會議，詳細(xì)分析了在復(fù)工復(fù)產(chǎn)中存在的各類安全風(fēng)險隱患并做出了研判和預(yù)防措施建議，制定了切實可行的復(fù)工復(fù)產(chǎn)方案，要求中鐵八局、中鐵十七局嚴(yán)格落實各項工程管理及安全防范措施，確保復(fù)工復(fù)產(chǎn)順利進(jìn)行。

（二）正陽街道辦事處履職情況

經(jīng)查，正陽街道辦事處從兩個方面推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作。一是領(lǐng)導(dǎo)重視及時部署。2024年1月以來，正陽街道主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)多次組織召開安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治工作專題會，對國市區(qū)安全生產(chǎn)會議精神進(jìn)行了傳達(dá)貫徹，對轄區(qū)內(nèi)的安全風(fēng)險進(jìn)行了研判，對安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治工作進(jìn)行了安排。二是持續(xù)深化安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。認(rèn)真開展節(jié)前、節(jié)中安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查和節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)專項檢查，在2024年2月23日對重慶至黔江鐵路站前13標(biāo)項目開展了復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全專項檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患要求施工方立即進(jìn)行了整改。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負(fù)有事故責(zé)任的單位和個人

區(qū)交通局，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

正陽街道辦事處，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）免于追究刑事責(zé)任的人員

王*友，安全意識淡薄，制梁場作業(yè)隊長楊*福還未進(jìn)行現(xiàn)場安全交底，便擅自一人到2號制梁臺上方去拆除彩鋼棚，且未佩戴安全帶，作業(yè)過程中不慎墜落至制梁臺底部鋼板上，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，鑒于王*友已在本次事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.建議給予行政處罰的單位

全僑公司。未結(jié)合工作實際編制彩鋼棚拆除方案，制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未委派安全管理人員對拆除現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管，對王*友在高處作業(yè)過程中不佩戴安全帶的違章行為未進(jìn)行制止，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款；蔡*、王*友準(zhǔn)備采用氧氣加液化氣對彩鋼棚進(jìn)行切割，但兩人未取得焊工操作證，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條；未對蔡*、王*友兩人開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使兩人未全面掌握本崗位的安全操作技能，安全意識淡薄，高處作業(yè)過程中不佩戴安全帶，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十五條之規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

伍*全。全僑公司的法定代表人，全僑公司實施預(yù)制梁模型頂部彩鋼棚拆除項目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未結(jié)合工作實際編制彩鋼棚拆除方案，制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程；未嚴(yán)格實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，致使蔡*、王*友兩人未全面掌握本崗位的安全操作技能，安全意識淡薄，高處作業(yè)過程中不佩戴安全帶；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二款、第三款、第五款，對以上行為負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局給予其罰款的行政處罰。

八、事故整改和防范措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

（一）全僑公司。一是根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，編制完備的施工方案、安全操作規(guī)程、應(yīng)急救援預(yù)案；二是伍*全作為本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，入場作業(yè)前要強(qiáng)化和業(yè)主方的溝通協(xié)調(diào)，接受業(yè)主方的安全技術(shù)交底，壓實現(xiàn)場管理人員的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對作業(yè)區(qū)域安全狀況進(jìn)行經(jīng)常性的檢查，加強(qiáng)風(fēng)險防控和隱患排查，強(qiáng)化技術(shù)責(zé)任和管理責(zé)任落實，把事故隱患消滅在萌芽階段；三是為作業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；四是制定并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，保證作業(yè)人員熟練掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處置措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，并規(guī)范建立安全教育和培訓(xùn)檔案，未經(jīng)培訓(xùn)合格的作業(yè)人員不準(zhǔn)上崗。

（二）中鐵八局一公司。要查找自身在安全管理方面存在的問題和不足，確保項目負(fù)責(zé)人及相關(guān)安全管理人員在崗在位。與各分包方簽訂安全管理協(xié)議，明確雙方各自安全生產(chǎn)職責(zé)，加強(qiáng)對分包單位現(xiàn)場管理和考核的頻次與力度。要全面排查治理事故隱患，消除事故安全隱患，并層層落實責(zé)任，督促施工單位強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管控，監(jiān)督施工單位開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底。

（三）區(qū)交通局要進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴(yán)格按照道路交通建設(shè)工程項目相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，強(qiáng)化道路交通工程建設(shè)項目的安全監(jiān)管，摸清查明企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況，為企業(yè)“把脈體檢”，重點督查高處作業(yè)安全帶、生命繩、安全防護(hù)網(wǎng)等安全措施落實情況。同時，加大違法違規(guī)行為的處罰力度，提高違法犯罪成本，倒逼企業(yè)全面提升本質(zhì)安全。

（四）正陽街道辦事處要按照相關(guān)法律法規(guī)要求，加強(qiáng)工程建設(shè)的屬地監(jiān)管，督促各參建單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。

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重慶全僑建筑工程有限公司

“3.9”一般高處墜落事故調(diào)查組

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