重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程一標(biāo)段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查報告的批復(fù)

黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程一標(biāo)段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程一標(biāo)段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查報告》收悉，經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認定。

四、同意事故調(diào)查組對事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的責(zé)任認定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對事故責(zé)任人和責(zé)任單位進行處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局備案。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)企業(yè)要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止類似事故再次發(fā)生。

六、區(qū)應(yīng)急管理局要及時通過相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程一標(biāo)段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查報告

重慶市黔江區(qū)人民政府

2022年11月9日

附件

黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程

一標(biāo)段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查報告

2022年7月16日上午10時18分，由中水十四局承建的黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程（隧洞工程）一標(biāo)段工地，因車輛傳動軸斷裂、前制動失效，駕駛員胡*斌處置不當(dāng)車輛側(cè)翻，導(dǎo)致胡*斌頭部被車頂棚擠壓受傷，11時40分，胡*斌經(jīng)太極鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效死亡。直接經(jīng)濟損失約120萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，成立由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)水利局等部門組成的黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程一標(biāo)段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委機關(guān)、區(qū)檢察院派員參加，聘請重慶市正港司法鑒定中心對肇事車開展技術(shù)鑒定。

按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設(shè)單位：重慶市黔江區(qū)潤民農(nóng)村水利工程有限公司（簡稱“潤民公司”）

監(jiān)理單位：重慶市弘禹水利咨詢有限公司（簡稱“弘禹公司”）

施工總包單位：中國水利水電第十四工程局有限公司（簡稱“中水十四局”）

勞務(wù)分包單位：四川億鑫禾勞務(wù)有限公司（簡稱“億鑫禾公司”）

工程名稱：黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程（隧洞工程）一標(biāo)段（簡稱“黔江水系工程一標(biāo)段”）

2.工程進度情況：

2021年10月15日，潤民公司與中水十四局簽訂《黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程（隧洞工程）一標(biāo)段施工合同》；

2021年10月15日，潤民公司與弘禹公司簽訂《黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程（隧洞工程）施工監(jiān)理合同》；

2022年1月9日，弘禹公司向中水十四局項目經(jīng)理部下發(fā)《合同工程開工批復(fù)》；

2022年1月10日，中水十四局與億鑫禾公司簽訂《黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治工程（隧洞工程）一標(biāo)段勞務(wù)分包合同》；

2022年7月16日，在蛇盤溪隧洞進口出渣時發(fā)生了本次事故。

（二）事故單位概況

中水十四局：成立于1981年2月15日，注冊資本（人民幣）247348.60萬元，注冊地址為中國（云南）自由貿(mào)易試驗區(qū)**片區(qū)**區(qū)***路***號，公司類型為其他有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9153**********074C，經(jīng)營范圍：……水利水電工程施工……（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。中水十四局實施黔江水系工程一標(biāo)段項目經(jīng)理李*偉。

（三）事故車輛及駕駛?cè)藛T情況

1.事故車輛。車輛號牌：無；車輛名稱：礦山運輸車；車輛型號：UQ-5；出廠日期：2021年11月22日。機動車所有人：億鑫禾公司。根據(jù)重慶市正港司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書顯示，該車的轉(zhuǎn)向、行駛裝置未見異常，其性能事故后仍能有效；該車傳動軸失效系傳動軸后端十字軸早期磨損、軸承套松曠斷裂脫落。

2.駕駛?cè)藛T。胡*斌，男，漢族，戶籍地址陜西省**市*****鎮(zhèn)**村*組，身份證號6123**********2313，準駕車型：C1E。事發(fā)時駕駛無牌UQ-5型礦山運輸車。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年7月16日上午10時18分，胡*斌（男，漢族，身份證號：6123**********2313，住址：陜西省**市*****鎮(zhèn)**村*組）駕駛無牌UQ-5型礦山運輸車在黔江水系工程一標(biāo)段蛇盤溪隧洞進口施工便道上行駛，在距隧洞口約120米處因車輛傳動軸斷裂、前制動失效，胡*斌處置不當(dāng)車輛側(cè)翻，導(dǎo)致胡*斌頭部被車頂棚擠壓受傷。附近的工人魏*德、馬*林聽到異響，立即趕到現(xiàn)場察看并通知現(xiàn)場負責(zé)人，及時撥打了120急救電話，11時40分，胡*斌經(jīng)太極鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救醫(yī)生搶救無效死亡。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，施工單位相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場，組織現(xiàn)場人員開展救援，向相關(guān)部門報告了事故發(fā)生情況。

接到事故報告后，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)水利局、金溪鎮(zhèn)人民政府及金溪鎮(zhèn)派出所等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員及時趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置工作。事故得到及時有效控制，無次生事故發(fā)生。目前，死者已按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗安葬，無重大輿情、不穩(wěn)定因素發(fā)生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計：約120萬元

四、事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場勘查情況如圖所示

圖一、道路交通事故現(xiàn)場圖

圖二、事故發(fā)生地概貌，車輛撞擊右邊防護墻痕跡

圖三、全貌看脫落的傳動軸

圖四、近看脫落的傳動軸

圖五、車輛側(cè)翻后駕駛員被車頂棚擠壓的場景

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

胡*斌駕駛無牌UQ-5型礦山運輸車在施工便道行駛，因車輛傳動軸斷裂、前制動失效，駕駛員臨危處置不當(dāng)致車輛側(cè)翻是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.中水十四局

（1）項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未制定全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立相應(yīng)的機制，未對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核，未保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，未落實具體的人員對施工車輛的安全狀況進行管理。

（2）未建立并落實安全風(fēng)險分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應(yīng)的管控措施。未對一標(biāo)段區(qū)域施工場所開展危害辨識和風(fēng)險評估，未制定專門的風(fēng)險管控措施。

（3）對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)不到位，未制定本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度和計劃，從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)檔案不真實，實際未開展公司級教育培訓(xùn)。

（三）事故性質(zhì)

通過對事故直接原因、間接原因綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）黔江區(qū)水利局履職情況

通過查閱資料，2022年3月7日，黔江區(qū)水利局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)2022年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃的通知》。自2022年4月至2022年7月16日事故發(fā)生前，黔江區(qū)水利局主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊組織開展安全生產(chǎn)工作檢查23次，分管安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)開展檢查37次，分管重點建設(shè)項目領(lǐng)導(dǎo)開展檢查20次。1-7月，共召開局黨委會研究部署安全生產(chǎn)工作會12次，召開水利行業(yè)安全生產(chǎn)工作例會3次，分析安全生產(chǎn)形勢，研究解決水利行業(yè)安全生產(chǎn)問題。

（二）黔江區(qū)金溪鎮(zhèn)人民政府履職情況

通過查閱資料，2022年1月18日金溪鎮(zhèn)人民政府印發(fā)了《金溪鎮(zhèn)2022年安全生產(chǎn)檢查執(zhí)法計劃》。自2022年5月至2022年7月16日事故發(fā)生前，金溪鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)組織傳達安全生產(chǎn)相關(guān)會議精神7次，研究安全生產(chǎn)工作2次，其中專題研究1次；班子會部署安全生產(chǎn)工作6次；職工會部署安全生產(chǎn)工作7次 ，其中專題部署2次；組織安全生產(chǎn)企業(yè)負責(zé)人召開安全生產(chǎn)專題培訓(xùn)會3次。共計開展安全生產(chǎn)檢查執(zhí)法17次，其中重點施工項目7次，?；沸袠I(yè)5次，工貿(mào)企業(yè)3次，非煤礦山2次。

七、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負有事故責(zé)任的單位和個人

1. 黔江區(qū)水利局。調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

2. 黔江區(qū)金溪鎮(zhèn)人民政府。調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）建議給予行政處罰的單位和個人

1.建議給予行政處罰的單位

中水十四局。項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未制定全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立相應(yīng)的機制，未對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核，未保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款、第二款；未建立并落實安全風(fēng)險分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應(yīng)的管控措施。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款；對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)不到位，未制定本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度和計劃，從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)檔案不真實。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四款。中水十四局對本次事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

李*偉。中水十四局實施黔江區(qū)水系工程一標(biāo)段項目經(jīng)理，作為項目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)不到位，未制定本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度和計劃，從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)檔案不真實；未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第三項、第五項的規(guī)定，李*偉對以上行為負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：中水十四局應(yīng)當(dāng)深刻吸取此次事故教訓(xùn)，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善項目安全生產(chǎn)管理制度，嚴格按照相關(guān)規(guī)章制度組織施工；組織制定并嚴格實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)；嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強對作業(yè)區(qū)域、作業(yè)過程的有效安全管理，明確具體人員，加強日常巡查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患立即落實整改，堅決杜絕各類事故發(fā)生。

黔江區(qū)水系連通及農(nóng)村水系綜合整治

工程一標(biāo)段“7.16”車輛傷害事故調(diào)查組

2022年11月2日