重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項目“3.18”高處墜落事故調(diào)查報告的批復(fù)

武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項目“3.18”高處墜落事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項目“3.18”高處墜落調(diào)查報告》（以下簡稱《事故調(diào)查報告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認定。

四、同意事故調(diào)查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對事故責任人和責任單位進行處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止再次發(fā)生類似事故。

六、區(qū)應(yīng)急局要及時通過相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項目“3.18”高處墜落事故調(diào)查報告

重慶市黔江區(qū)人民政府

2023年5月23日

附件

武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項目“3.18”高處墜落事故調(diào)查報告

2023年3月18日15時8分左右，在黔江區(qū)正陽街道武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項目施工現(xiàn)場，重慶棋順建筑勞務(wù)有限公司的工人在進行窗戶洞口修補抹灰作業(yè)時，發(fā)生一起死亡一人的高處墜落事故，直接經(jīng)濟損失約106.87萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)總工會等部門組成的武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項目“3.18”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委機關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設(shè)單位：重慶市黔江區(qū)城市建設(shè)投資（集團）有限公司（簡稱“城投集團”）

監(jiān)理單位：高達建設(shè)管理發(fā)展有限責任公司（簡稱“高達公司”）

施工承包單位：重慶巨能建設(shè)（集團）有限公司（簡稱“巨能集團”）

勞務(wù)分包單位：重慶棋順建筑勞務(wù)有限公司（簡稱“棋順公司”）

工程名稱：武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項目（簡稱“應(yīng)急醫(yī)院項目”）

2.工程進度情況：

2022年3月9日，城投集團與巨能集團簽訂應(yīng)急醫(yī)院項目《建設(shè)工程施工合同》；

2022年3月10日，城投集團與高達公司簽訂應(yīng)急醫(yī)院項目《建設(shè)工程監(jiān)理合同》；

2022年3月2日，高達公司向巨能集團下達應(yīng)急醫(yī)院項目進場通知；

2022年5月25日，巨能集團與棋順公司簽訂應(yīng)急醫(yī)院項目《勞務(wù)分包合同》；

2023年3月18日，勞務(wù)分包單位棋順公司組織工人進行室內(nèi)窗洞口修補作業(yè)時發(fā)生了本次事故。

（二）事故單位概況

棋順公司：成立于2015年8月10日，注冊資本叁仟萬元整，注冊地址為重慶市彭水工業(yè)園區(qū)****樓*區(qū)*****室，公司類型為有限責任公司（自然人投資），統(tǒng)一社會信用代碼：9150024**********G,經(jīng)營范圍：……從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）。法定代表人：李*榮，該項目現(xiàn)場負責人是牟*華。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年3月18日12時30分左右，何*波、何*慶和李*秀三人到診治大樓四樓進行室內(nèi)窗戶洞口修補抹灰作業(yè)。15時8分左右，何*慶在診治大樓四樓6-7/A軸位置進行窗戶洞口修補抹灰作業(yè)時，不慎失足從窗戶洞口滑出墜落到一樓的地壩上。當時，李*秀在給何*波送灰漿，她聽到聲響后轉(zhuǎn)身發(fā)現(xiàn)何*慶掉下去了，便大聲呼喊何*波，隨即一起下樓。同時，在附近巡查的安全員蘭*波和施工員孫*聽到聲響后也趕到事發(fā)現(xiàn)場，看見何*慶躺在地上，頭部有血跡，安全帽散落在一旁，佩戴的安全帶已斷裂。蘭*波隨即撥打了120急救電話，接著用車（車牌號：蒙B50***）將何*慶送往醫(yī)院進行救治。15時23分，在項目部門口與120救護車相遇，急救醫(yī)生對何*慶進行現(xiàn)場急救處理，隨即被送往民族醫(yī)院繼續(xù)搶救。16時21分，何*慶經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，該公司現(xiàn)場管理人員及時撥打了120急救電話并開展救援。接到事故報告后，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、正陽街道辦事處及派出所等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員及時趕赴現(xiàn)場處置。目前，死者已按當?shù)仫L俗安葬，無重大輿情、不穩(wěn)定因素發(fā)生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計：約106.87萬元。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場勘查情況如下圖所示。

圖一、事故發(fā)生地外部環(huán)境概貌（紅色方框區(qū)域為何*慶進行室內(nèi)窗洞口修補抹灰地點，墜落高度為14.95米）

圖二、事故發(fā)生地內(nèi)部環(huán)境概貌（何*慶將安全帶掛在紅色方框A區(qū)域的窗戶橫欄上，站在紅色圓圈B處對紅色圓圈C處上方區(qū)域進行抹灰作業(yè)）

圖三、紅色方框區(qū)域為何*慶墜落位置、紅色圓圈處為何*慶作業(yè)時佩戴的安全帽

圖四、何*慶所佩戴的安全帶斷裂部分

圖五、何*慶身上佩戴的安全帶

圖六、何*慶所佩戴安全帶同款產(chǎn)品（安全帶總長3米）

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.何*慶安全意識淡薄，冒險作業(yè)，擅自離開室內(nèi)作業(yè)操作平臺，違規(guī)將身體伸出窗外；

2.安全帶選用不當，何*慶所佩戴的安全帶為區(qū)域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用；

3.何*慶未正確使用安全帶，作業(yè)時安全帶“低掛高用”。

（二）間接原因

棋順公司：

1．項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未明確項目各崗位人員的責任范圍和考核標準，未建立相應(yīng)的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實。

2．項目安全生產(chǎn)管理人員履職有差距。未及時排查出使用的安全帶為區(qū)域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員將安全帶“低掛高用”、將身體伸出窗外等違規(guī)作業(yè)行為。

3．對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。未制訂本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度和計劃，對何*慶等臨時新入職作業(yè)人員開展的安全教育和培訓(xùn)流于形式，不深入、不細致。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起因工人違規(guī)冒險作業(yè)和勞動防護用品選用不當造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）黔江區(qū)住房城鄉(xiāng)建委履職情況

通過查閱資料，黔江區(qū)住房城鄉(xiāng)建委從三個方面履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責任。

一是該項目取得施工許可證后，黔江區(qū)住房城鄉(xiāng)建委執(zhí)法支隊召集各參建單位召開了第一次安全聯(lián)席會暨安全監(jiān)督交底會，明確了參建各方安全職責，下發(fā)了監(jiān)督告知書與監(jiān)督計劃，正式入場監(jiān)管。二是至2023年3月18日事發(fā)前，對項目共計監(jiān)督檢查18次，其中“建安行動”、節(jié)后復(fù)工、高溫汛期等專項檢查4次，市級監(jiān)督檢查1次，累計監(jiān)督檢查督促整改安全隱患70余條。對涉及危大工程、趕工搶工等情況下發(fā)局部停工整改3次，其他隱患限期整改通知書6份。針對習(xí)慣性違章及防護不到位等問題簡易處罰4起。監(jiān)督過程中對責任企業(yè)、個人進行了扣分處理，針對監(jiān)督情況約談參建三方1次。接報事故信息后，支隊相關(guān)人員立即趕往現(xiàn)場處置，督促妥善處理善后事宜，于事發(fā)當晚下發(fā)停工整改通知書。三是黔江區(qū)住房城鄉(xiāng)建委執(zhí)法支隊于2023年3月23日對該項目建設(shè)企業(yè)安全生產(chǎn)負責人、項目負責人，施工企業(yè)項目經(jīng)理、技術(shù)負責人，監(jiān)理企業(yè)項目總監(jiān)、監(jiān)理員進行了警示約談，對責任企業(yè)、個人進行了扣分處理，按實際情況對項目參建三方立案查處，同時對該項目安全監(jiān)督進行差別化管理。

（二）正陽街道辦事處履職情況

通過查閱資料，正陽街道辦事處從三個方面推進安全生產(chǎn)工作。

一是領(lǐng)導(dǎo)重視及時部署。街道主要領(lǐng)導(dǎo)分別于1月28日、2月14日和2月17日召開安全生產(chǎn)工作專題研判會傳達學(xué)習(xí)市、區(qū)兩級2023年安全生產(chǎn)會議精神，對轄區(qū)安全風險進行研判，就轄區(qū)安全穩(wěn)定工作進行專題安排部署，一季度分管領(lǐng)導(dǎo)共計召開了3次安全生產(chǎn)工作安排部署會。接到事故報告后，立即趕赴現(xiàn)場，牽頭開展事故善后處置工作。二是加大宣傳力度。持續(xù)把安全生產(chǎn)宣傳作為經(jīng)常性工作來抓，充分利用各級會議、標語、走村入戶和“三月法制宣傳月活動”等向廣大干部群眾宣傳安全生產(chǎn)知識，營造“人人講安全、事事講安全、處處講安全、時時講安全”的良好氛圍，轄區(qū)居民公眾安全意識、公民安全素質(zhì)得到顯著提升。三是嚴格安全監(jiān)管執(zhí)法。1—3月，正陽街道辦事處嚴格按照年初執(zhí)法檢查計劃開展執(zhí)法工作，累計執(zhí)法檢查120次。該項目開工建設(shè)以來，正陽街道對該項目監(jiān)督檢查了3次（節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)專項檢查1次，現(xiàn)場監(jiān)督檢查2次），發(fā)現(xiàn)問題1個，移交區(qū)住房城鄉(xiāng)建委予以查處違法行為1件。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負有事故責任的單位和個人

1.黔江區(qū)住房城鄉(xiāng)建委，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

2.正陽街道辦事處，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）建議追究刑事責任的個人

何*慶。棋順公司實施武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）項目診治大樓的泥水工，在進行室內(nèi)窗戶洞口修補抹灰作業(yè)時，不正確使用安全帶，冒險作業(yè)，擅自離開室內(nèi)作業(yè)操作平臺，違規(guī)將身體伸出窗外，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款[1]之規(guī)定，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。鑒于已在事故中死亡，建議免于刑事責任追究。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.建議給予行政處罰的單位

棋順公司。項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未明確項目各崗位人員的責任范圍和考核標準，未建立相應(yīng)的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款[2]；項目安全生產(chǎn)管理人員履職有差距。未及時排查出使用的安全帶為區(qū)域限制安全帶，不可作為墜落懸掛安全帶使用，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員將安全帶低掛高用、冒險將身體探出窗外作業(yè)等違規(guī)行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項、第六項[3]、第四十五條[4]；對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。未制訂本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度和計劃，對何*慶等臨時新入職作業(yè)人員開展的安全教育和培訓(xùn)流于形式，不深入、不細致，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[5]。棋順公司對本次事故發(fā)生負有直接管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項[6]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

李*榮。棋順公司的法定代表人，作為本單位安全生產(chǎn)第一責任人，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項、第六項[7]的規(guī)定，李*榮對以上行為負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項[8]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

牟*華。棋順公司應(yīng)急醫(yī)院項目現(xiàn)場負責人，其未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全管理不到位，作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理不力，未發(fā)現(xiàn)何*慶所佩戴安全帶是區(qū)域限制性不可作為防墜落懸掛使用的問題，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二項[9]、第五項[10]、第六項[11]的規(guī)定，牟*華對以上行為負有管理責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項[12]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

棋順公司應(yīng)當深刻汲取此次事故血的教訓(xùn):一是嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，完善項目安全生產(chǎn)管理制度，明確項目各崗位人員的責任范圍和考核標準，建立相應(yīng)的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制落實到位。二是應(yīng)加強從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，堅持開展各種安全教育培訓(xùn)活動，在拆除，拆卸、高處作業(yè)前，必須對從業(yè)人員進行安全技術(shù)交底，使施工工人正確掌握操作程序和操作技能，提高工人安全意識。三是進一步加強項目安全管理人員履職能力建設(shè)，有針對性地開展安全隱患排查整治工作，尤其是要對施工作業(yè)現(xiàn)場的“四口”、“五臨邊”的安全防護設(shè)施、安全防護用品和安全設(shè)備等進行重點檢查，將安全隱患消滅在萌芽階段，確保項目建設(shè)安全有序推進，杜絕類似事故發(fā)生。

武陵山區(qū)域醫(yī)療中心（應(yīng)急醫(yī)院）

項目“3.18”高處墜落事故調(diào)查組

2023年5月12日

1.《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

2.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的全員安全生產(chǎn)責任制應(yīng)當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容。生產(chǎn)經(jīng)營性單位應(yīng)當建立相應(yīng)的機制，加強對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實。

3.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議。（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。

4.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

5.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

6.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應(yīng)的賠償?shù)蓉熑瓮?，由?yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

7.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設(shè)；（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單體的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。（六）組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

8．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

9.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況。

10.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議。

11.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。

12.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。